Здоровье -
семейная
ценность !

О нас Отдел гематологии и онкологии Отдел иммунологии и иммунопрофилактики Отдел клинической лабораторной диагностики Многопрофильное лечебно-диагностическое отделение Студенческая поликлиника Спелеоклиматическая камера Клинико-диагностическая лаборатория
  Кабинет ультразвуковой диагностики Рентгеновский диагностический кабинет Кабинет медицинского психолога Критерии качества и доступности МП Информационно-аналитический отдел Правообразующие документы НКЦ ГОИ
Новости Пациентам Специалистам Вход для сотрудников Электронная регистратура Услуги и цены СОТРУДНИЧЕСТВО Контакты

Телефон регистратуры: +7 (4912) 50-57-47

24 февраля 2014 г.

Уникальный мир неонатальной онкологии

Современные эпидемиологические данные, особенности диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей первого года жизни, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с заведующей отделом клинической онкологии ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, профессором кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главным детским онкологом Московской области, доктором медицинских наук С.Р. ВАРФОЛОМЕЕВОЙ.

— Светлана Рафаэлевна, в чем, по вашему мнению, самая большая сложность борьбы со злокачественными новообразованиями (ЗН) детей до первого года жизни?


— На первое место я бы поставила огромную сложность труда мультидисциплинарной бригады специалистов, которая лечит каждого из наших детей. В этой беседе мы успеем остановиться только на общих принципах лечения и диагностики наиболее распространенных онкологических заболеваний детей первого года жизни. И, к сожалению, не успеем коснуться других, столь же необходимых компонентов медицинской помощи таким детям. Это выхаживание ребенка, включая прежде всего его кормление особыми питательными субстратами и прикормами для набора жировой и мышечной массы; профилактика и борьба с инфекциями, из-за чего многие такие малыши должны находиться в особых условиях; применение ряда уникальных лечебных методик, направленных на борьбу с задержками развития. Напомню, что первый год жизни — это период интенсивного формирования практически всех органов и систем малыша, где действуют онтогенетические закономерности так называемых чувствительных периодов. А это значит, что если мы упустим какой-то из этих процессов в его критической фазе, например, заблокировав его в результате ошибки в выхаживании и лечении, то уже не наверстаем никогда. И тогда наш промах может отразиться тяжелейшими последствиями вплоть до инвалидности пациента во взрослом возрасте. Обязательным компонентом медицинской помощи в таких случаях является и работа психолога с матерями этих детей, которые во время лечения живут вместе со своим ребенком в клинике.

— Существует ли в нашей стране статистика, отражающая эпидемиологию и результаты лечения таких заболеваний?

— Из-за того, что в России до сих пор не ведется регистр для подобных пациентов, нет и достоверной статистики, за некоторым исключением. Я говорю, например, об отделении детской онкологии в Московской области (МО), существующем с 1967 года, с момента создания Московского областного онкологического диспансера (МООД). Это было третье специализированное отделение для лечения детей c онкологическими заболеваниями в РФ и единственное на территории МО, где оказывается специализированная помощь детям с онкологической патологией. Отделение является клинической базой ФНКЦ ДГОИ, дети из МО регулярно консультируются специалистами центра. Так вот, на базе этого отделения создан и постоянно обновляется детский популяционный канцер-регистр МО, который является единственным детским популяционным раковым регистром, входящим в состав Международной ассоциации канцер-регистров (МАКР). Сегодня стало очевидным, что только на основе подобного регистра можно организовать качественную специализированную помощь российским детям, страдающим онкологическими заболеваниями.
Что же касается той далекой от желаемого уровня точности нашей общенациональной статистики, которая все же существует, то она якобы свидетельствует о той же ситуации, которая регистрируется в других странах Восточной Европы. То есть показатель заболеваемости ЗН у детей первого года жизни в 2—3 раза ниже, чем в Западной Европе и США, причем пик заболеваемости отмечается не в этом возрасте, а в более старшем — 1—4 года. Думается, что это неточные данные. Дело в том, что в большинстве развитых стран Запада максимальный показатель заболеваемости всеми видами ЗН регистрируется у детей именно первого года жизни. Так, данный показатель в США, согласно национальному регистру SEER (Cancer Statistics Review), составляет около 22, а в Германии (German Childhood cancer registry) примерно 25 на 100 тысяч детей грудного возраста. В то же время, по сведениям различных международных авторов, показатель заболеваемости всеми видами ЗН у детей в возрасте 0—14 лет заметно ниже — 13—16 на 100 тысяч детей. На долю пациентов первого года жизни приходится более 10% от всех случаев ЗН у детей до 14 лет, то есть большинство опухолевых болезней, которыми страдают дети.

— Что известно о динамике заболеваемости ЗН у грудных детей?

— Во всем мире наблюдается неуклонный рост ЗН у детей, который обусловлен прежде всего ростом числа опухолей ЦНС и лимфом. И у детей первого года жизни отмечается постоянный рост заболеваемости, однако другими формами ЗН, прежде всего эмбриональными опухолями, на первое место из которых выходят нейрогенные опухолевые заболевания. Например, данные Автоматизированной системы учета ЗН у детей в Европе (ACCIS) свидетельствуют, что наибольший погодовой прирост показателя заболеваемости ЗН, составляющий около 2%, отмечен у детей первого года жизни, тогда как в других возрастных группах прирост аналогичного показателя составлял около 1%.

— Что можно сказать о структуре опухолей у детей в возрасте до первого года жизни?

— В структуре заболеваемости ЗН детей первого года жизни первое место занимают эмбриональные опухоли, и среди них — нейробластома. Она встречается более чем в 30% от всех случаев заболевания. Затем следуют опухоли ЦНС, лейкозы, опухоли почек, саркомы мягких тканей, опухоли печени и ретинобластома. К редко встречающимся ЗН у детей первого года жизни относятся злокачественные эпителиальные опухоли, лимфомы. В этой возрастной группе практически не встречаются ЗН костей. Показатель заболеваемости ЗН у детей в неонатальном периоде составляет 2—4 на 100 тысяч рожденных живыми, причем если говорить о нейробластоме, то в 40% случаев она может быть выявлена уже при рождении. Что же касается новорожденных детей, то структура онкологической заболеваемости здесь имеет ряд важных особенностей. В частности, доля нейробластомы в данном возрастном периоде увеличивается до 50%, далее следуют врожденный лейкоз, опухоли почек и рабдомиосаркома. И подчеркну, что ЗН у грудных детей являются, по сути, уникальными опухолевыми болезнями, совершенно отличными от опухолей взрослых.

— То есть саркома грудного ребенка и взрослого — это не одно и то же?

— Безусловно, причем детские саркомы имеют такой диапазон, который совершенно нехарактерен для взрослых. Зато эпителиальные раки, наиболее частое онкологическое заболевание человека после 40—50 лет, у детей встречаются лишь в редчайших случаях. Таким образом, структура опухолей у детей представляет собой как бы обратную картину заболеваемости новообразованиями взрослых.

— Тогда можно ли перечислить основные особенности злокачественных опухолей у детей первого года жизни?

— Подобные новообразования — это преимущественно эмбриональные опухоли, такие как нейробластома, ретинобластома, нефробластома, эмбриональная рабдомиосаркома, гепатобластома. 80—90% опухолей у детей в возрасте до года — врожденные. Многие злокачественные опухоли детского возраста, как и большинство доброкачественных опухолей, имеют дизонтогенетическое происхождение. Иначе говоря, они связаны с тканевыми пороками развития пораженного опухолью органа. Я говорю, например, о сосудистых и фиброзных гамартомах, герминоклеточных опухолях, нефрои гепатобластоме. Опухоли у грудных детей нередко сочетаются с врожденными пороками развития и генетически обусловленными заболеваниями, как, например, синдром Дауна и лейкоз. Особенностями опухолей подобных пациентов является выраженная вариабельность гистологического строения не только в группе опухолей, но и в одной опухоли, чего никогда не бывает у взрослых; а также высокий уровень пролиферации неопластических клеток и быстрый рост не только злокачественных, но и некоторых доброкачественных опухолей.
— Выходит, детские опухоли более агрессивные, чем в других возрастах?
— Да, это верно для ряда детских ЗН, но вот что примечательно. Несмотря на высокий пролиферативный индекс, у детей, и особенно грудного возраста, нередко отмечается способность опухоли к дифференцировке и дозреванию в полноценную ткань, что может наблюдаться в нейробластомах, эмбриональной рабдомиосаркоме и герминоклеточных опухолях.

— Можно ли сравнить результаты лечения таких детей в России и за рубежом?

— Исходы лечения ЗН у детей до первого года жизни в РФ несколько хуже, чем в западных странах. И главная причина в том, что из-за поздней диагностики лечение катастрофически запаздывает, иногда оно начинается и на 2—3 году жизни, когда ЗН уже находится на распространенной стадии.
К сожалению, среди российских педиатров и родителей нередко бытует мнение, что злокачественные опухоли у новорожденных и грудных детей практически не встречаются, что приводит к поздней диагностике заболевания. Считаю, что необходим более высокий уровень онкологической настороженности среди врачей педиатрической службы и их более тесное взаимодействие с детскими онкологами в рамках повышения ранней выявляемости опухолей и уменьшения частоты запущенных случаев. В то же время в нескольких крупных детских онкологических центрах России, к которым относится и наше отделение, сформировались мультидисциплинарые бригады специалистов, способные лечить ЗН у детей первого года жизни на уровне, не уступающем аналогичным клиникам Европы и США, даже если диагноз поставлен с опозданием. Это относится, в частности, к исходам лечения нейробластом в нашем отделении. По распоряжению директора ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева МЗ РФ академика РАН А.Г. Румянцева и главного врача центра доктора медицинских наук Г.А. Новичковой мы принимаем на лечение всех российских детей первого дня жизни с таким диагнозом и можем сравнить наши результаты с теми, которые регистрируются в зарубежным клиниках. Общепризнанным лидером в указанной области медицины сегодня являются США. Еще 8 лет назад я прошла стажировку в госпитале Св. Иуды, находящемся в городе Мемфисе. Тогда я познакомилась с ведущими американскими онкологами, в частности с профессором Карлосом Родригесом-Галиндой, который сегодня руководит службой солидной онкологии в Гарварде. С тех пор мы поддерживаем постоянные контакты. Мои руководители и я прилагаем максимум усилий для того, чтобы сотрудники нашего отделения прошли стажировку в Америке.

— Каковы общие принципы выявления ЗН детей до первого года жизни?

— Педиатр должен собрать жалобы при расспросе родителей ребенка, уделив особое внимание семейному анамнезу, провести физикальное исследование органов ребенка, измерить его вес и рост, температуру тела, ЧСС, АД, частоту дыхания; назначить полный анализ крови, мочи, УЗИ и быть очень внимательным, необходимо научиться слушать и просчитывать вероятность появления той или иной жалобы при развитии тяжелого скрытого еще от наших глаз недуга.

— Если обратиться к УЗИ, то какие органы надо обследовать в первую очередь?

— Сотрудники нашего отделения разработали практические рекомендации для раннего выявления ЗН детей до первого года жизни и среди них нейробластомы, самой частой опухоли этого возраста. Согласно рекомендациям мы предлагаем включить в алгоритм обследования УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при планировании профилактических осмотров детей до 18 месяцев.

— При сборе анамнеза и осмотре ребенка на какие признаки ЗН педиатр должен обратить особое внимание?

— Эти признаки объединены в так называемый общий опухолевый симптомокомплекс. Он включает в себя нарушение сна и поведение ребенка: понос и рвоту без видимых причин, похудание, бледность, вялость, снижение аппетита, субфебрилитет.

— С какими основными трудностями при диагностике опухолей у грудных детей сталкиваются врачи?

— В первую очередь они связаны с тем, что расспрос матери ребенка неравноценен анамнезу, полученному от больного. Педиатру приходится старательно искать проявления ЗН, лишь предполагая некие жалобы ребенка. Значительные трудности связаны также с относительно малым числом визуально обнаруживаемых ЗН. Из опухолей у грудных детей, заметных при обследовании, можно указать только немногие. Это врожденные лейкозы, при которых наблюдается увеличение лимфатических узлов и лейкемиды на коже, рабдомиосаркомы влагалища и опухоли мягких тканей, тератомы крестцово-копчиковой области. Большинство же неонатальных опухолей локализованы в труднодоступных для исследования областях. Например, опухоли ЦНС развиваются в черепной коробке, а нефрои нейробластома — в забрюшинном пространстве. К тому же ЗН, расположенные в этих областях, во многих случаях развиваются длительно, не вызывая видимых изменений. А диагностика опухолей мозга у грудных детей особенно сложна. Ведь жалобы на головные боли, головокружения, нарушения зрения, тошноту дети не могут выразить. Не менее трудно и раннее распознавание забрюшинно расположенных опухолей. Помимо УЗИ, о котором я уже говорила, нужно проводить пальпаторное обследование. Но оно позволяет заподозрить опухоль лишь при достаточном ее размере. Известно и множество «масок», под которыми прячутся ЗН у детей. Большинство педиатрических патологий грудного ребенка, да и некоторые физиологические состояния могут своими проявлениями быть похожими на опухолевый процесс и наоборот. Диагностические трудности возникают и из-за того, что параллельно с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы, в том числе и такие, как прорезывание зубов.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о том, как развивается нейробластома у грудных детей?

— Напомню, что эта опухоль занимает лидирующее положение среди ЗН у данных пациентов. Нейробластома принадлежит к эмбриональным опухолям, но среди этой группы ее отличают несколько уникальных биологических особенностей. Уже внутри своей совокупности эти опухоли представляют собой разнородную группу с точки зрения клинического течения, гистологических и генетических характеристик, начиная от доброкачественных подтипов, которые способны к спонтанной регрессии или созреванию, заканчивая злокачественными, крайне агрессивными видами. Так, выделяют недифференцированную нейробластому, где гистологически доминирует нейробластомный компонент. Более зрелый вариант — ганглионейробластома — характеризуется преобладанием ганглионейроматозного компонента. Она является смешанной опухолью и содержит как злокачественные, так и доброкачественные участки. Ганглионеврома — самый зрелый вариант нейробластомы. По своей клинической характеристике она абсолютно доброкачественна. Гистологически представлена исключительно ганглионейроматозным компонентом. Нейробластомы могут располагаться во многих частях тела: на шее, конечностях, туловище, грудной клетке, животе. Однако в основном, то есть примерно в три четверти случаев, они обнаруживаются в забрюшинном пространстве. Примерно в 7 из 10 случаев нейробластома на момент диагностики уже имеет метастазы.

— Из-за чего возникают нейробластомы?

— Точные причины их зарождения неясны. Однако известны различия между клетками нейробластомы и нормальными нейробластами. Уже понятны и некоторые различия между нейробластомами, отвечающими на лечение, и резистентными к терапии. Эта информация крайне важна при выработке подходов к лечению: на ее основе и определяются так называемые группы риска нейробластом. Предполагается, что нейробластома возникает тогда, когда нормальные эмбриональные нейробласты не дозревают в нервные клетки или клетки коры надпочечников не погибают в результате апоптоза. Вместо этого они продолжают расти и делиться.

— Известны ли факторы риска нейробластомы?

— Единственным известным таким фактором является наследственность. Но это встречается редко. Только в 1—2% случаев диагностируется семейная форма нейробластомы, то есть появляется опухоль у ребенка, в семье которого имелись случаи этого заболевания. Если нейробластома первично возникла сразу в нескольких местах, то можно предположить семейную форму заболевания. Большинство же указанных ЗН не являются следствием наследуемых мутаций ДНК, но вызваны мутациями, приобретенными в ранний период жизни ребенка. Причины изменений ДНК, приводящих к возникновению нейробластом, не известны.

— Вы сказали, что нейробластома — уникальная опухоль. Как это проявляется?

— Помимо быстрого роста и агрессивного поведения нейробластомы могут спонтанно регрессировать либо способны к дифференцировке и превращению в доброкачественную ганглионеврому. Спонтанные регрессии, обусловленные определенными биологическими характеристиками опухоли, регулярно наблюдаются у детей с локализованными нейробластомами, чаще в стадии 4 S. Такие явления встречаются чаще всего у детей самого раннего возраста, и значительно реже — когда они взрослеют. Поэтому при нейробластоме, развившейся у детей первого года жизни, прогноз лучше, чем у пациентов с аналогичной опухолью более старшего возраста. Пятилетняя выживаемость детей первого года жизни с нейробластомой в европейских странах, по данным проекта ACCIS, относительно высока, составляя 84%, а в США — 90% (SEER). По мере увеличения возраста пациентов этот показатель быстро снижается. Примечательно, что при лейкозах, опухолях ЦНС и саркомах мягких тканей прогнозы, напротив, хуже у детей, заболевших на первом году жизни.

— Возможна ли пренатальная диагностика нейробластомы?

— Современные методы раннего скрининга этой опухоли еще недостаточно специфичны. Лишь в редких случаях нейробластому можно диагностировать до рождения с помощью УЗИ. Совершенствование УЗИ, а также и молекулярно-генетических онкомаркеров нейробластомы, надеюсь, приведет к более точной диагностике этой опухоли и до рождения ребенка, и в раннем постнатальном периоде.

— Светлана Рафаэлевна, вы уже рассказали об общем опухолевом симптомокомплексе, характерном для всех ЗН грудных детей. А что привносят в этот комплекс нейробластомы и вообще как они диагностируются?

— Наиболее частым признаком нейробластомы является обнаружение опухоли в животе, что приводит к увеличению его размеров. У детей, страдающих нейробластомой, нередко повышается температура, отмечаются диарея, гипертензия, сердцебиение, покраснение кожи, потливость. Эти признаки являются результатом выброса гормонов клетками нейробластомы. В 90% случаев клетки этой опухоли синтезируют такое количество катехоламинов, которое легко обнаруживается в моче. Определяют два метаболита катехоламинов: гомованилиновую и ванилилминдальную кислоты.
Иногда у больных возникает отек нижних конечностей и мошонки за счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов в области малого таза. Давление нейробластомы на верхнюю полую вену, которая несет кровь от головы и шеи к сердцу, может вызвать отек лица или глотки. Эти явления в свою очередь могут привести к нарушению дыхания или глотания. В результате сдавления нервов в грудной полости и на шее могут возникнуть такие симптомы, как опущение век и сужение зрачка. Сдавление нервов около позвоночника может привести к тому, что ребенок потеряет способность контролировать функции нижних конечностей и тазовых органов.
И тут как нигде играет роль время и способность работать в команде, в этот момент счет идет на часы, и для того, чтобы спасти возможность двигаться, необходимо срочное нейрохирургическое вмешательство. Кроме УЗИ для выявления опухоли и ее метастазов применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, сканирование костей.

— Как лечатся нейробластомы?

— Метод лечения зависит от стадии опухоли, возраста ребенка, а также прогностических факторов. Лечение включает хирургический этап, химиои лучевую терапию. Как мы указали в наших рекомендациях по лечению нейробластомы, современная стратегия борьбы с этой болезнью обязательно должна учитываться в соответствии с группой риска. Как правило, детям из группы низкого риска требуется только оперативное вмешательство, за исключением некоторых больных. Для этой небольшой группы детей может быть использована химиотерапия. Больным с группой промежуточного риска назначают 4—8 циклов химиотерапии до или после операции. Группе высокого риска показана высокоинтенсивная химиотерапия. К сожалению, у некоторых больных после лечения нейробластомы может возникнуть рецидив. В связи с этим дети, перенесшие лечение по поводу нейробластомы, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением по крайней мере 5 лет.

С.Р. Варфоломеева, А.Л. Рылов